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双卵巢巧囊术后合并不孕症1例

时间:2019-06-05 20:34来源:未知 作者:admin 点击:
患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿,大小约10cm,于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天,经量偏少,无

  患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿,大小约10cm,于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天,经量偏少,无痛经。自述男方精液综合分析结果显示正常。

  既往史:无高血压、心脏病及糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史;1年前曾行双卵巢巧囊剥除术;否认药物过敏史及重大外伤史。

  月经史:14初潮,近一年2-4天/25-30天,经量偏少,无痛经。LMP:2014-3-19。

  外阴发育良,阴道畅,少量白色分泌物;子宫后位,大小正常,质地中等,活动度可。双附件区未及明显异常。

  1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查,阴道分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验;检查结果回示:双卵巢巧囊基本同前,甲功(-),抗精子等免疫抗体(-),分泌物(-)。给予患者暖宫活血药物调经,建议尝试自然受孕半年,若未孕复诊。

  2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项,结果回示:FSH:9.23 mIU/ml; LH:3.08 mIU/ml E2:100.5 pmol/L;P:1.53nmol/L; PRL:207.7 mIU/ml; T:0.24 ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损,给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经干净3-5天行输卵管造影术;同时男方行精液常规检测。检查结果回示:双侧输卵管通畅;男方精液质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。

  4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵:未及优势卵泡发育,后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测:Em:7.5mm,LF:9×12 mm2,双侧附件区囊性回声同前(巧囊);同时检查血激素结果显示:LH:12.81mIU/ml E2:557.4 pmol/L;P:2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物,隔天返诊。第17天监测Em:8.0mm, LF:15×12 mm2,患者自测尿LH(+)。指导患者同房一次,隔天返诊。第19天,患者未遵医嘱返诊,于第21天监测:Em:9.4mm,左附件及一14×21 mm2液性无回声,内及光点悬浮。测血激素提示LH:17.79mIU/ml E2:169.3 pmol/L;P:7.67:nmol/L考虑卵泡已排,建议患者尝试受孕,于下次月经见血第5天前返诊,行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。

  5、患者于月经第4天返诊,超声提示双卵巢巧囊基本同前,余未及明显异常。性激素检测结果提示:FSH:6.25 mIU/ml; LH:8.78 mIU/ml E2:150.1 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:327.2 mIU/ml; T:0.15 ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳,建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊,给予促排卵治疗后可能会致病情加重,同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗。

  6、检测患者肝肾功能无异常,于月经第5-9天给予芙瑞(来曲唑)1片/日应用。月经第10天来院监测卵泡未及优势,与患者沟通后给予HMG75IU/qd im×2天后仍未及优势,血激素检测提示LH:13.7 mIU/ml E2:128.8 pmol/L;P:2.82nmol/L,与患者沟通后,于第15、16天分别给予HMG150IU/qd im。第17天监测Em:8.6mm ,RF:18×20mm2,遂给予HCG10000IU/im,并嘱患者24-36小时同房。隔天超声监测提示卵泡已排,嘱患者再次同房,并给予后半程黄体支持,2周后血HCG检测为阴性。待月经来潮,进入下一周期。

  7、患者受孕失败,于月经见血第5天返院,再次给予芙瑞(来曲唑)2片/日于月经第5-9天应用。监测中发现卵泡发育情况欠佳,于月经第12-13、14-18天分别给予HMG75IU/qd im、HMG150IU/qd im。月经第19天监测到左卵巢最大约为19×19mm2的卵泡,另及10mm左右的卵泡4-6个。给予患者HCG10000IU/im,并嘱患者24-36小时同房,隔天监测卵泡已排。但左卵巢仍有多个卵泡发育,最大约13×19mm2,与患者沟通后给予曲普瑞林0.1mg/IH,隔天再次观测卵泡状况。于月经第23天监测显示左卵巢仍有多个卵泡,最大约18×21mm2。遂告知患者有可能卵巢过度刺激风险,建议患者放弃本周期继续促排卵治疗,但可尝试自然受孕,并告知存在多胎的可能性,未予黄体支持。嘱患者多饮水排尿,避免剧烈运动,不适随诊。

  8、两周后患者来院,自诉自测尿妊娠(+),血HCG检测回示:1277.59mIU/ml,P:50.23 nmol/L。1周后复查P:52.46 nmol/L,超声检查确定为宫内单胎妊娠,双附件多发囊肿(考虑促排卵后表现),双卵巢巧囊同前。患者要求积极保胎,遂给予患者达芙通(口服)、安琪坦(阴道外用)进行保胎。2周后复查超声:可及卵黄囊及胎心搏动,双附件多发囊肿较前稍小。建议患者保胎治疗至妊娠12周。患者于妊娠17周复查超声提示胎儿发育良好,双附件区未及明显异常。

  子宫内膜异位症的生育问题一直得到高度关注,这主要是因为子宫内膜异位症易于复发,对受孕影响较大,而且越复发,对生育的影响越大;在助孕的过程中,各种生育辅助措施的应用,特别是应用的时机和方法的选择也是一个难点。

  此例患者,在婚前发现了达10cm的貌似子宫内膜异位囊肿,这在囊肿无病理证实的情况下,进行手术治疗的选择是正确的,因为在影像学检查中无论怎么像巧克力囊肿,但依然无法完全确定,也就是不能准确确认囊肿性质的情况下,进行手术治疗是一个正确的选择。

  首先我们应该明白,促生育治疗所治疗的应该是生育有问题的患者。何为生育有问题?就是不育!不育或不孕症有着明确的定义:“即男女双方同居,性生活正常,未避孕,一年未能怀孕”。因此在患者以试孕半年未孕第一次就诊时,医生给予的建议是正确的,即继续试孕半年。半年后仍未孕是不是说明我们当初不应该让患者试孕,而应该采用更积极的方法呢?实际上试孕一年未孕才算不育是基于统计的大众策略,而对于每一个个体来说则差异很大,有些试孕是没有用的,而更多的则是在试孕过程中可以怀孕。而鉴别什么人可以在试孕中怀孕什么人不行的方法就是“试孕一年”。

  随后的治疗是基本程式化的,依据患者的意愿可以促排卵或采用更积极辅助生育方法,如体外受精-胚胎移植。而复发的巧克力囊肿不应再次手术,如果不是很妨碍怀孕,可以观察,如果需要做试管婴儿也可以进行穿刺。患者经两个周期的来曲唑/HMG/HCG促排卵治疗,顺利怀孕,目前平顺。需要指出的是,来曲唑是一种治疗绝经后或在GnRHa治疗处于假绝经状态的乳腺癌患者的药物,并无促排卵的适应证,因此在使用中应做到充分知情同意。

  子宫内膜异位症的治疗目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。在治疗内异症时,主要考虑的因素有患者的年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿,强调规范化与个体化治疗。对于有生育要求的患者,经过全面检查,排除了其他不孕因素,单纯药物治疗无效的内异症不孕,可行腹腔镜检查,以评估内异症病变程度及分期。对于轻中度EM,可以期待自然受孕6个月,并给予生育指导;对于有高危因素者,应积极采用辅助生育技术助孕。

  该例患者系卵巢巧克力囊肿术后一年,有生育要求未受孕而就医。在治疗过程中存在以下不足及教训:

  1. 该例患者在外院接受手术治疗后曾尝试自然受孕半年失败,此次就医后发现患者双侧卵巢巧囊复发,未给予针对性治疗,也未进行输卵管造影及宫腔镜等检查手段查找不孕的病因,仅给予中成药调经并建议其继续尝试自然受孕半年。此时需要采取促进生育的诊治措施,如输卵管造影及宫腔镜等检查,排除异常后可采用控制性超促排卵和(或)人工授精辅助受孕。

  2. 患者半年后未受孕再次复诊时仅给予克龄蒙口服3个月(“考虑患者术后卵巢功能受损,给予克龄蒙口服”的给药依据不足)。此次仍是消极等待,延长了疾病治疗周期,未能解决患者的生育问题。

  3. 在患者第4次复诊时(初诊后第10个月),才想到促排卵治疗。在给予HMG治疗期间没有严格进行卵泡生长监测与雌二醇测定,因此用药剂量掌控不当,导致患者出现卵巢过度刺激。造成给患者注射曲普瑞林,并建议放弃该次促排卵周期的情况。若能遵循内异症不孕患者的治疗原则,在期待自然受孕6个月失败后及时采取助孕技术治疗,有可能缩短患者等待受孕的时间,降低内异症复发的风险;若掌握了诱导排卵治疗过程中的关键技术,有可能避免发生卵巢过度刺激的情况。

  当然,在该例治疗过程中,当监测发现患者卵泡发育欠佳时,及时给予其促进卵泡发育的药物,尔后指导受孕,最终患者得以妊娠,仍值得肯定。

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